실손보험이란? 1~4세대 차이 장단점 비교 및 보험료 할인 할증 변경 정리

실손보험은 병원 치료비를 보장하는 보험으로, 실제로 발생한 의료비를 보험사가 지급해주는 방식입니다. 한국에서 실손보험은 국민건강보험을 보완하는 중요한 역할을 하며, 의료비 부담을 줄이는 데 큰 기여를 하고 있습니다. 실손보험의 핵심은 치료비를 실제 지출한 만큼 보상해준다는 점이며, 치료받는 병원의 종류나 질병의 종류에 따라 보험금이 달라집니다. 실손보험은 도입 이후 여러 차례 개정을 거치면서 현재 4세대까지 나뉘어 있습니다. 각 세대별 실손보험의 주요 특징과 차이점을 알아보겠습니다.

1세대 실손보험 (2009년 이전)

 

먼저, 1세대 실손보험은 2009년 이전에 출시되었습니다. 이 시기의 실손보험은 입원, 통원의료비, 약제비를 보장하며, 보장 한도가 비교적 높았습니다. 또한, 자기부담금이 거의 없거나 매우 낮았고, 보험료가 고정되어 있어 갱신 시에도 큰 변동이 없었습니다. 이러한 점에서 1세대 실손보험은 가입자에게 유리했지만, 장기적으로는 보험사의 손해율이 높아질 가능성이 있었습니다.

 

• 보장 내용 : 입원, 통원의료비, 약제비를 보장
• 보장 한도 : 한도가 비교적 높음
• 자기부담금 : 자기부담금이 거의 없거나 매우 낮음
• 특징 : 보험료가 고정되어 있고 갱신 시에도 큰 변동이 없었음

2세대 실손보험 (2009~2017년)

 

2009년부터 2017년까지 판매된 2세대 실손보험은 1세대와 유사한 보장 내용을 가졌으나, 보장 범위가 다소 축소되었습니다. 보장 한도도 약간 축소되었으며, 일정 비율의 자기부담금(10%~20%)이 도입되었습니다. 또한, 보험료는 매년 갱신되며 인상될 수 있는 구조로 변경되었습니다. 이러한 변화는 보험사의 손해율을 줄이기 위한 조치였으나, 가입자에게는 부담이 될 수 있었습니다.

 

• 보장 내용 : 1세대와 유사하지만 보장 범위가 조금 더 제한적
• 보장 한도 : 보장 한도가 다소 축소됨
• 자기부담금 : 일정 비율의 자기부담금 도입 (10%~20%)
• 특징 : 보험료가 매년 갱신되며 인상될 수 있음

3세대 실손보험 (2017~2021년)

 

2017년부터 2021년까지 판매된 3세대 실손보험은 의료비 보장 범위가 더욱 축소되었습니다. 보장 한도가 더 축소되었고, 자기부담금이 확대되어 통원의료비의 20%, 약제비의 30%를 가입자가 부담해야 했습니다. 갱신 시 보험료가 큰 폭으로 인상될 수 있었으며, 특약을 통해 선택적으로 가입할 수 있는 구조로 변경되었습니다. 이러한 변화는 보험료 부담을 줄이기 위한 조치였으나, 보장 범위가 줄어드는 단점이 있었습니다.

 

• 보장 내용 : 의료비 보장 범위가 축소됨
• 보장 한도 : 보장 한도가 더 축소됨
• 자기부담금 : 자기부담금이 확대됨 (통원의료비의 20%, 약제비의 30% 등)
• 특징 : 갱신 시 보험료가 큰 폭으로 인상될 수 있음. 특약을 통해 선택적으로 가입 가능

4세대 실손보험 (2021년 이후)

 

2021년 이후 출시된 4세대 실손보험은 기본형과 특약형으로 구분되어 선택적 보장이 가능해졌습니다. 보장 한도는 이전 세대와 유사하지만, 자기부담금 비율이 높아졌습니다. 의료비의 일정 비율(30%) 또는 고정 금액(3만 원 중 큰 금액)을 자기부담금으로 설정하여 보험료 부담을 줄였습니다. 또한, 사용량에 따른 차등 보험료 제도를 도입해 가입자의 의료비 사용에 따라 보험료가 변동될 수 있습니다. 이는 보다 합리적인 보험료 책정을 가능하게 하지만, 자기부담금 비율이 높아 신중한 선택이 필요합니다.

 

• 보장 내용 : 기본형과 특약형으로 구분, 선택적 보장 가능
• 보장 한도 : 보장 한도는 이전 세대와 유사하지만 자기부담금 비율이 높아짐
• 자기부담금 : 의료비의 일정 비율(30%) 또는 고정 금액(3만 원 중 큰 금액)을 자기부담금으로 설정
• 특징 : 사용량에 따른 차등 보험료 도입, 가입자의 의료비 사용에 따라 보험료가 변동될 수 있음

1~4세대 실손보험 차이점

 

실손보험의 각 세대별 특징과 차이점을 고려할 때, 자신의 필요에 맞는 보험을 선택하는 것이 중요합니다. 1세대 실손보험은 보장 범위가 넓고 자기부담금이 거의 없다는 장점이 있지만, 보험료가 고정되어 있어 장기적으로는 보험사에게 불리할 수 있습니다. 2세대 실손보험은 보장 범위와 한도가 다소 축소되었지만, 여전히 높은 보장을 제공합니다. 3세대 실손보험은 선택적 특약 가입이 가능해 필요한 보장만 선택할 수 있지만, 자기부담금 비율이 높아지고 갱신 시 보험료 인상 폭이 큽니다. 4세대 실손보험은 사용량에 따른 차등 보험료 도입으로 합리적인 보험료 책정이 가능하지만, 자기부담금 비율이 가장 높습니다.

 

 

1세대 실손보험

• 장점 : 보장 범위가 넓고 자기부담금이 거의 없음
• 단점 : 보험료가 고정되어 갱신 시에도 큰 변동이 없지만, 장기적으로는 보험사의 손해율이 높아질 수 있음

2세대 실손보험

• 장점 : 보험료가 비교적 낮고 보장 범위가 넓음
• 단점 : 자기부담금이 도입되었고, 갱신 시 보험료가 인상될 수 있음

3세대 실손보험

• 장점 : 선택적 특약 가입이 가능해 필요한 보장만 선택할 수 있음
• 단점 : 자기부담금 비율이 높고, 갱신 시 보험료 인상 폭이 큼

4세대 실손보험

• 장점 : 사용량에 따른 차등 보험료 도입으로 합리적 보험료 책정 가능. 필요한 보장만 선택할 수 있음
• 단점 : 자기부담금 비율이 가장 높고, 의료비 사용에 따라 보험료가 변동될 수 있음

실손보험료 할인/할증 변경소제목은 이곳 입력

 

현재 판매 중인 4세대 실손보험의 보험료는 비급여 이용량에 따라 갱신 시점에 할인·할증될 예정인데요. 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없다면 보험료를 5%가량 할인받지만 수령액이 300만원 이상이면 보험료가 최고 300% 올라간다고 합니다.

 

 

오는 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용하는 것인데요. 앞에서 알아본 데로 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 상품 구조를 건강보험의 급여와 비급여로 나눠 손해율에 따라 매년 보험료를 조정하며, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목입니다.

 

변경되는 실손보험 할인 할증 제도에 따르면 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상~150만원 미만이면 비급여 보험료가 100% 할증됩니다. 또한 비급여 이용량이 150만원 이상~300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300% 할증됩니다.

 

반대로 비급여 보험금 수령액이 없으면 보험료를 약 5% 할인받게 되는데요. 수령액이 100만원 미만이면서 손해율 등 다른 조건이 동일하다면 기존 보험료가 그대로 유지됩니다. 실손보험료 할인/할증을 판단하는 기간은 계약일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 합니다.

 

 

이 조건에 따르면 주계약(급여) 보험료가 5000원, 특약(비급여) 보험료가 7500원으로 총 1만2500원인 경우 비급여 보험금을 1년간 130만원 수령했다면 특약 보험료가 100% 할증돼 1만5000원, 총보험료는 2만원이 됩니다.

 

4세대 실손보험 가입자 가운데 비급여 보험금을 수령한 적이 없어 보험료를 5% 할인받을 사람의 비율이 62.1%에 달하며, 36.6%는 현 보험료가 유지되고 1.3%만 할증될 것으로 추정된다고 합니다.

 

결론적으로, 실손보험은 의료비 부담을 줄이는 중요한 수단이며, 각 세대별로 보장 범위와 자기부담금 비율, 보험료 구조가 다릅니다. 자신의 건강 상태와 의료비 사용 패턴을 고려해 적절한 실손보험을 선택하는 것이 필요합니다. 특히 4세대 실손보험은 사용량에 따른 차등 보험료 제도를 도입해 합리적인 보험료 책정이 가능하지만, 자기부담금 비율이 높아 신중한 선택이 요구됩니다.